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アレルギーが現在ありますか?
あるいは過去にありましたか?

有 
それは具体的にどのようなことですか?

今まで大きな病気をしたことがありますか?

有 
それは具体的にどのようなことですか?

現在治療中の病気はありますか?

有 
それは具体的にどのようなことですか?

現在している運動はありますか?

有  無  それは具体的にどのようなことですか?

朝食はどうされていますか?

食べる  食べない 未解答 ※食べると答えた方:だいたい 時頃

昼食はどうされていますか?

食べる  食べない 未解答 ※食べると答えた方:だいたい 時頃

夕食はどうされていますか?

食べる  食べない 未解答 ※食べると答えた方:だいたい 時頃

睡眠について

一日だいたい 時間 (就寝 時、起床 時)

お酒は?

飲まない  飲む 未解答
飲む方:お酒の種類、量、頻度など下記その他の事項にお書き下さい。
(例:週に2、3回、晩酌で缶ビール1本程度)

その他の事項(会員のご紹介の場合にはフルネームでお知らせください。初回1,000円割引いたします)

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ご希望コース

30日間コース/8,000円〔税込〕


90日間パックコース/22,000円〔税込〕


初回ならびに更新時のどちらの場合でも、30日間、90日間どちらのコースにするかは自由選択できます。

ただし、規約にもあるように更新する際には途中で空白の期間を生じないようにしてください。

しっかり取り組むのなら30日間ごとの更新よりは90日間パックが割安でもあり、お勧めです。